PRESENTE Y FUTURO DE LA CIRUGIA MINIMAMENTE INVASIVA (CMI)

 

Podemos definir cirugía mínimamente invasiva, también denominada de mínimo abordaje, como el conjunto de técnicas diagnosticas y terapéuticas que por visión directa o por otras técnicas de imagen, utiliza vías naturales o mínimos abordajes para introducir herramientas y actuar en diferentes partes del cuerpo humano.

El desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva se enmarca dentro de la historia reciente de la cirugía, y fue realizada por primera vez en 1985 por Muhe en Alemania occidental y define el crecimiento explosivo de la cirugía mínimamente invasiva moderna, aunque existen referencias previas algunas con carácter anecdótico, y es a partir de los años 80 cuando este tipo de cirugía vive su verdadero desarrollo y comienza su expansión.

La rapidez con la que se ha desarrollado esta técnica, no tiene precedente en la historia de la cirugía. Se podrá poner como ejemplo la rápida evolución que en menos de una década 1993 en Estados unidos alcanzo un porcentaje del 67% frente a los procedimientos de cirugía abierta. Nunca hasta entonces se había producido una revolución tan grande en el campo de la cirugía, ni una nueva técnica había conseguido una aceptación universal tan rápida. De todos modos, la adopción de estas técnicas en todo tipo de operaciones se pueden ralentilizar debido fundamentalmente al aprendizaje de estos procedimientos por parte del colectivo medico.

La cirugía mínimamente invasiva en lo referente al aparto digestivo es donde mas desarrollo se ha realizado. La cirugía mínimamente invasiva es un concepto global que enmarca hoy en día a casi todas las disciplinas medicas. Estas aproximaciones terapéuticas son muy complementarias , de forma creciente se están aplicando combinando los tratamientos para casos individuales, la laparoscopia, siendo de las mas conocidas de todas las técnicas empleadas, no es la única .

Desde el punto de vista general podemos clasificar la cirugía mínimamente invasiva según el espacio anatómico donde es aplicada. Cavidad toráxica, cavidad abdominal, articulaciones, cirugía oral, implantologia, otorrinolaringología, cirugía respiratoria, digestiva, urológica, ginecológica, angioscopia vascular, pelvioscopia, etc.

VENTAJAS

La practica de la cirugía mínimamente invasiva presenta una serie de ventajas generales relacionadas con la técnica y aplicables a cualquier procedimiento. En general, todos los procedimientos se encuentran apoyados en la reducción de la morbilidad post-operatoria secundaria y en la disminución de la respuesta fisiológica a la agresión quirúrgica .

De una forma resumida las ventajas de este tipo de cirugía se pueden apoyar en los siguientes puntos:

  • Reducción de la respuesta inflamatoria sistémica asociada con la cirugía, y mejoría en la respuesta inmunológica.
  • Disminución del dolor post-operatorio debido fundamentalmente a la ausencia de incisiones quirúrgicas y a la reducción del trauma de los tejidos.
  • Menores complicaciones en la herida quirúrgica. Las heridas tienen diámetros menores por lo que cicatrizan rápidamente y rara vez presentan complicaciones importantes. Además es importante destacar el factor “estético” que conllevan estas mini incisiones.
  • Disminución del post-operatorio disminuyendo considerablemente el consumo de medicamentos .

IMPACTO

La cirugía mínimamente invasiva surge como una nueva alternativa terapéutica compitiendo con la cirugía convencional, cuyo uso se ha reducido en un buen numero de intervenciones, este desarrollo esta produciendo importantes impactos tanto en cirujanos como en pacientes.

Es destacable el impacto en políticas sanitaria, ya que es sabido que en occidente el 50% de las intervenciones están ligadas a posibles complicaciones y al periodo de convalecencia post –operatoria. La llegada de estas nuevas técnicas mini invasivas, con tratamientos ambulatorios o de corta intervención, y el seguimiento ambulatorio, disminuye considerablemente estas cifras. Así como efecto, surge:

  • La disminución de los costes pos intervención.
  • La disminución de las infecciones.
  • La disminución de la lista de espera.

La reducción de la intervención y el seguimiento del procedimiento ambulatorio de los pacientes requiere de un importante cambio en los servicio de cirugía y de modificaciones en su infraestructura para una rápida circulación de pacientes.

En lo que respecta al impacto en los profesionales médicos, los procedimientos de cirugía mínimamente invasiva son mas exigentes para los cirujanos y el colectivo medico en general, ya que se trata de procedimientos mas complejos que los convencionales . Estos procedimientos implican:

  • La adquisición de nuevas habilidades no incluidas muchas veces en los sistemas educativos actuales.
  • El conocimiento suficiente de técnicas diagnosticas tales como radiografías, estereolitografias y bioreplicas anatómicas, etc.

En lo que respecta a los pacientes la cirugía mínimamente invasiva permite:

  • Menor dolor post-operatorio.
  • La posibilidad de evitar exceso en anestesia y medicamentos.
  • Una rápida inserción laboral.
  • Menos complicaciones quirúrgicas.

SITUACIÓN ACTUAL

La cirugía mínimamente invasiva se encuentra en la actualidad en fase de evolución, remplazando lenta y progresivamente a la cirugía convencional y reduciendo la morbilidad de los procedimientos y con un porcentaje creciente de éxitos terapéuticos. Muchas de las técnicas de cirugía mínimamente invasiva son previamente exploradas en centros académicos y se van extendiendo poco a poco a los hospitales con la ayuda de las compañías que desarrolla e introducen en el mercado la tecnología implicada.

La rapidez con la que se ha desarrollado esta técnica a revolucionado el campo de la cirugía y de las técnicas de diagnostico.

Esta implantación generalizada se esta viendo acelerada por la difusión que ha tenido en la prensa y en el enorme desarrollo tecnológico emprendido por las empresas, que ha permitido que en el plazo de 10 años, se hayan desarrollado procedimientos estandarizados en muchas intervenciones. No se dispone de estadísticas en Europa donde la introducción de las técnicas se encuentra aun menos avanzada que en Estados Unidos pero se estima que en los próximos 5 años el 25% de operaciones quirúrgicas que se lleven a cabo en los países desarrollados se realizaran mediante técnicas de cirugía de mínima invasión.

La lista de procedimientos de estas técnicas aceptadas necesita de continuas revisiones ya que el entrenamiento y la experiencia adquirida en cada uno de ellos harán que estos vayan siendo aceptados progresivamente por la comunidad quirúrgica.
En cuanto a la implantación de estas técnicas existen marcadas diferencias entre Europa y Estados Unidos, mientras que en Estados Unidos los datos confirman el uso extendido de las técnicas de cirugía mínimamente invasiva en siete especialidades, en la unión Europea la difusión de estas técnicas ha sido mucho mas lenta y de forma desigual en los diferentes países europeos. El desarrollo alcanzado por estas técnicas en los Estados Unidos a derivado en la tendencia de organizar las intervenciones de cirugía mínimamente invasivas en un único quirófano para diferentes especialidades lo cual es aun muy poco frecuente en los hospitales Europeos.

Hoy en día se ha establecido en numerosos países centros de cirugía mínimamente invasiva que proporcionan oportunidades de entrenamiento e investigación en gran variedad de especialidades, frecuentemente estos centros también actúan como plataforma de información publica sobre el estado de estas técnicas en los campos mas especializados y de forma creciente proporcionan la formación necesaria en nuevas especialidades.

En España el centro de cirugía de mínima invasión de Cáceres, atreves de sus programas de formación e investigación en técnicas quirúrgicas mini invasivas ofrecido desde 1986 es un claro ejemplo del importante desarrollo y potencial que estas técnicas están alcanzando en nuestro país.

CONCLUSIONES

Probablemente ningún otro progreso ha causado tanto impacto en la comunidad quirúrgica como el desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva respecto a la cirugía convencional.

Este cambio revolucionario esta siendo posible gracias al continuo desarrollo de la tecnología en lo referente a instrumental especializado y el cambio de mentalidad del paciente que exige de forma creciente el desarrollo de tecnologías que repercutan en una mejora de su calidad de vida. De los resultados de este análisis se puede deducir que la gran revolución científico tecnológica ya ha tenido lugar aunque aun se trata de tecnologías emergentes en plena evolución. Por el contrario, esta por llegar una autentica revolución social que se materializara en la implantación definitiva de estas técnicas, gracias fundamentalmente a las presiones comerciales de las compañías fabricantes de equipos, la concienciación del colectivo medico y el cambio de mentalidad del paciente que debe recuperar su posición como verdadero usuario en torno al cual giraran todos los desarrollos que tendrán lugar en el futuro.

De todos modos, existen una serie de factores que están ralentizando la rápida implantación que estos procedimientos están experimentando en otros países como Estados Unidos como son presiones presupuestarias, reacias a la implantación de nuevos procedimientos que requieren fuertes inversiones en tiempo y personal correctamente formado:

  • La curva de aprendizaje de estas técnicas es mucho mas lenta y por tanto el cirujano requiere una gran inversión de su tiempo en aprender estas técnicas.
  • Falta de evidencia contrastada y documentada sobre estudios coste-beneficio que evidencien la efectividad de estos procedimientos.
  • Falta de formación en procedimientos de cirugía mínimamente invasiva en el sistema educativo actual y escasez de cursos de entrenamiento para adquirir un nivel de experiencia adecuado.
  • Conservacionismo del colectivo medico que se siente cómodo con las técnicas tradicionales.
  • Resistencia a las presiones comerciales.
  • Tecnologías no maduras que aun hoy están experimentando una rápida evolución.
  • Medidas políticas que restringen el número de nuevos procedimientos aceptados.

No obstante, el avance e implantación de las técnicas de cirugía mínimamente invasiva es hoy una realidad imparable, el futuro desarrollo de esta técnica esta marcado por su carácter multidisciplinar y tendrá lugar en cinco aspectos: concienciación, investigación, instrumentación, orientación y educación al paciente.

  • Concienciación: se sentaran las bases adecuadas para potenciar el desarrollo de gran variedad de técnicas de mínima invasión en la práctica totalidad de especialidades médicas. El pleno desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva requiere de una mejor integración entre diferentes disciplinas (matemáticas, biología, medicina, física e ingeneria) así como propiciar el intercambio de experiencias entre diferentes especialidades medicas y potenciar la comunicación entre servicios y centros de investigación a fin de consolidar experiencias de docencias e investigación, propiciar el desarrollo de nuevas técnicas e identificar oportunidades en otras especialidades. Los procesos de estandarización y los análisis de coste-beneficio que evidencian la efectividad de estos procedimientos serán claves para concienciar al colectivo medico y al paciente.
  • La investigación básica y el desarrollo de nuevas tecnologías de la información deben servir para la extensión a nuevas especialidades y gracias a avances en tecnología de imagen, nuevas fuentes de energía, terapias guiadas por imágenes y el desarrollo de instrumentación adaptada. También es necesaria mas investigación que conduzca a la combinación de diferentes modalidades de cirugía mínimamente invasiva en un único procedimiento que permita la extensión a nueva áreas en las que no existan actualmente evidencia del benéfico que estas técnicas aportan al paciente.
  • Con respecto a la instrumentación los desarrollos futuros vienen marcados por sencillez de uso, ergonomía y utilización multidisciplinar. Aun se ha de avanzar mas en la miniaturización del instrumental quirúrgico, la automatización y la robótica. Será destacable y decisivo el papel de la industria fabricante de equipo que esta dotando a los cirujanos de una tecnología necesaria, y será una de las principales fuerzas impulsoras en la implantación de estas técnicas.
  • La posibilidad de implantar aspectos educacionales de una forma rápida gracias a las nuevas tecnologías será una realidad que permitirá entrenamiento, acreditación y actualización del colectivo medico se prevé que estos avances tengan gran impacto en los sistemas educativos, que además deban tener en cuenta la necesidad de formación medica multidisciplinar.
  • Orientación al paciente. La demanda del paciente será el principal factor que potencie el desarrollo e implantación de las técnicas de mínima invasión. En esta línea, dos aspectos serán determinantes: la información al paciente y el impacto demográfico. se ha de tener en cuenta que el 80% de las enfermedades ocurren en el ultimo periodo de la vida y por tanto el envejecimiento progresivo de la sociedad provocara un aumento de estas técnicas y es aquí donde el papel de la implanto logia se tiene que proyectar con mas cuidado y recurrir a técnicas respetuosas con los pacientes de edad avanzada.

En la actualidad existe gran desinformación, incluso entre los propios profesionales sobre el alcance y beneficio de la cirugía mínimamente invasiva. De todos modos los avances científicos tecnológicos junto con la sensibilización del paciente y el cambio de mentalidad del medico supondrán un gran impacto para el colectivo. Como resultado de todo ello el conjunto de la industria sanitaria podrá ver reforzada la posición estratégica en este campo, derivando en una notoria mejoría de la sociedad del bienestar que busca aunar recursos a favor de una mejor calidad de vida incluyendo la salud en este término.

CAMBIARÁ EL DISEÑO ACTUAL DE LOS IMPLANTES Y DEL INTRUMENTAL PARA ADAPTARLOS A LAS TECNICAS DE CIRUGIA MINIMAMENTE INVASIVA

Cuando empezaron a expandirse las técnicas de cirugía mínimamente invasiva, los cirujanos empleaban los mismos equipos e instrumentos utilizados en una cirugía convencional. A medida que la experiencia práctica ha ido creciendo se ha generado la necesidad de instrumental distinto, adaptándolo a las particularidades de cada tipo de intervención con cirugía mínimamente invasiva.

Los avances en instrumentación médica deben tener en cuenta tres aspectos fundamentales: seguridad, esterilización y miniaturización para reducir aun más la invasión todo ello orientado a conseguir una buena combinación de técnicas y cirugías en un solo paso. Gracias a la variación de su forma de apertura, inclinación, longitud del mango etc. que aportan mayor precisión que el instrumental quirúrgico convencional.

Doctor Helberth Pinzón

PRESENTE Y FUTURO DE LA CIRUGIA MINIMAMENTE INVASIVA (CMI)

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